名师简介
姜建国教授：全国名老中医，山东中医药大学教授、博士生导师，全国优秀中医临床人才指导专家。从事《伤寒论》的教学与科研及临床工作四十余年，擅长六经辨证，以仲景经方为基础，诊疗经验丰富，尤其对于不孕不育症、肝胆脾胃病以及肿瘤疾病具有独特的见解和显著的治疗效果。
临床擅长运用经方辨治胃肠病、肝胆病、肿瘤病、男女不孕不育症、皮肤病及各种疑难杂病。对于肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胃炎等具有丰富的治疗经验。
名医医案讲解
四逆散证治出于《伤寒论》少阴病篇第 318 条，原文——
展开剩余90% 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。01
四逆散方
炙甘草、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡 芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令拆；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
02
四逆散释义
本条论述少阴病类似证四逆的辨证论治。本条仲师用了一种极为特异的表述形式，只提了“四逆”一个主症，后面却罗列五个或然症。类证鉴别的意思非常明显，就是以“四逆”作为辨证的指征，来揭示四逆散所治的四逆，与四逆汤所治的四逆，有着本质的区别。
以方测证，本条的四逆是气滞湿遏，阳气内郁，不达于外所导致的。五个或然症也说明了这个问题。咳嗽是湿邪犯肺，肺气不利；心悸是水湿凌心，气机不畅；小便不利是气滞湿郁，气化不利；腹中作痛是气滞湿郁，脾络不通；泄利下重是湿邪下注，气机郁滞。
关键的问题是，本证的四逆虽然手足寒冷，而病机却不是阳虚，而是阳郁，所以治疗不在于“温”，而在于“疏”和“通”。也就是疏泄郁滞，宣畅气机，通达阳气，四逆散的组方用药就体现了这种治法。
03
方解
方名叫做四逆，主治就很清楚了；又叫做“散”，功能也很清楚了。方中的柴胡疏达肝气；枳实理气祛湿，芍药破结通络，甘草调和诸药。这样一来，气机畅了，痰湿祛了，阳气也通了，四逆就自然痊愈了。
或然症的加减：小便不利的，加茯苓淡渗利水；咳嗽的，加干姜、五味子温肺敛气；心悸的，加桂枝温通心阳；腹中痛的，加附子助阳化湿止痛；泄利下重的，加薤白通阳行滞。
04
疑难解析
四逆散——相对性辨证思维的问题：关于四逆散方证的认识，大多的伤寒注家和教科书主张属于少阴病本证，例如钱天来就注解说"少阴病者，即前所谓脉微细但欲寐之少阴病也"。可问题是，“脉微细但欲寐”的少阴病是心肾的阴阳气血俱虚，应该用四逆汤类方，绝不是四逆散所能够治疗的。还有的教科书，方证的归类把四逆散证归在少阴病的本证当中，而在具体到条文释义当中，又没有少阴心肾什么事，却大谈肝胃气滞，难道肝与胃也属于“少阴”？之所以如此，就是没有用相对性的辨证思维看待这个问题，自然也就不可能看清少阴病类似证的本质。
在同一个病篇里，主治证都是四逆，主治方的名称也都有四逆，可是一个叫做“汤”，一个叫做“散”，很显然是相对的。既然四逆散与四逆汤是相对而言的，我们就要研究研究仲师为什么要这样写？前面讲过，少阳病篇的重点是论述阳虚寒化证，也就是四逆汤类方证，而四逆汤类方证中的标志性症候就是四逆。大量的临床证实，四逆只是个表象，真实的病机尽管大多数属于阳虚寒化，而气滞、阳郁、湿阻、痰结、瘀血等情况也会见到，这就有了鉴别的必要，于是仲师在这里特意举出四逆散证这个问题。为了突出、强调其中的对比、类别的意味，又特意在方证的命名上都叫做“四逆”，但是一个用“散”，一个用“汤”以区别二者病机的迥然不同。所以只有从相对的角度去思考问题，才有可能理解仲师设立四逆散证的真实目的。
05
医案选录
王某，男，48岁，企业家。
背部寒冷如冰十余年，逐年加重。患者平素嗜酒，体质也好，就是背部发凉，开始发病并不太重，而且是自我感觉发凉，别人触摸背部的皮肤并不凉，后来发展到夏季床上要铺狗皮褥子，甚至电褥子的地步。先后去北京、上海等大医院经过各种检查都没有结论，也找过火神派的中医服用过大量的附子干姜，不但没有任何疗效，反而越吃背凉越重。用过灸法，灸的当时还有一些疗效，半月之后依然如故。经朋友介绍来济南找余诊治。
刻诊：面色灰黯，身体困倦，昏昏如睡，精神疲乏，情绪低落而还时时烦躁，唯有舌苔极度地黄厚而腻。询问：阴囊潮湿黏腻，小便黄赤混浊，脉象沉缓。诊为湿热郁滞，阻遏阳气。处方四逆散和黄连解毒汤、三妙散加减：
柴胡12g，枳实12g，炒白芍10g，炙甘草3g，黄连10g，黄芩12g，黄柏12g，炒栀子10g，薏米30g，苍白术各12g，龙胆草10g，茯苓12g，草藓30g，竹叶10g。15剂，水煎服。嘱咐忌酒，饮食要清淡。
二诊：除了精神状态和阴囊潮湿有些好转外，背凉和其他情况没有任何改变。湿热阻遏阳气确凿无疑，原方继续服15剂。
三诊：精神大振，黄苔变薄，关键的是背部发凉好转。患者有了信心，反而叮嘱我，尽管药太难喝了，但是千万不要改变方子。患者脾胃的湿热也太重，暂时还不会导致寒中，原方继续服15剂。
四诊：患者基本感觉不到背部发凉，精力也变得充沛。原方去掉龙胆草、草藓、竹叶。15剂，隔一日服一剂，巩固疗效。后用原方改汤为丸，服用两个月。
按语：四逆散在《伤寒论》中治疗的是四逆，就是手足发凉，而不是背部发凉。但是湿浊阻遏于里，阳气不达于外的病机却是一致的，因此可以异病同治。本案其实不难辨证，一个舌诊就足以判断出了病机，之所以迁延十余年久治不愈，关键在于我们医生的辨治思维太僵化了。说到底，还是《伤寒论》没有学好，如果真正理解了仲师用四逆散治疗四逆的机理，用四逆散与四逆汤相对的旨意，对于这种寒证是断断不会用附子干姜的。
以寒治寒，属于变法辨证思维，往往难以让人理解。我们医者在一诊、二诊没有取得明显的疗效的情况下，也会往往自我怀疑，甚至是推翻自己的诊断和方药。其实，只要明白了湿气重浊黏腻容易阻遏阳气的特性和湿邪为病缠绵难愈的道理，就会坚定自己的辨证论治。这一点在临床上十分地重要，尤其是对于疑难病、复杂病的治疗。
本案还有一个补充说明，患者羞于启齿，就是数年来一直阳痿，基本上不能同房。曾经为此病吃过不少中西药物，据患者说吃过的鹿鞭、狗鞭之类的有几麻袋之多，没有任何效验。而没有想到的是，随着背寒的治愈，阳痿也逐渐好转，现在性生活已经恢复正常了。湿热的熏蒸和下注，不但影响到阳气外达于背部，同时也影响到了阳气下通于宗筋。而随着湿热的祛除，阳气内外上下宣通了，背寒与阳痿也必然同时得到解决。
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跟诊信息
【跟诊时间】2026 年 3 月 29 日 【跟诊地点】山东济南 【出诊地点】山东中医药大学第二附属医院02
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